参考様式第１（施行規則第２条第２項第２号関係）
年 月 日
動物愛護管理法第12条第１項第１号から第６号までに該当しないことを示す書類
申請者 氏 名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 住 所 〒
電話番号 以下の者は、下記事項のいずれにも該当しません。
□ 申請者
□ 当該法人の役員
□ 動物取扱責任者
事 項
１ 成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの
２ 法第19条第１項の規定により登録を取り消され、その処分のあった日から２年を経過しない者 ３ 法第10条第１項の登録を受けた者で法人であるものが法第19条第１項の規定により登録を取り 消された場合において、その処分のあった日前30日以内にその第一種動物取扱業者の役員であった 者でその処分のあった日から２年を経過しないもの
４ 法第19条第１項の規定により業務の停止を命ぜられ、その停止の期間が経過しない者
５ この法律の規定、化製場等に関する法律（昭和23年法律第140号）第10条第２号（同法第９条第 ５項において準用する同法第７条に係る部分に限る。）若しくは第３号の規定又は狂犬病予防法
（昭和25年法律第247号）第27条第１号若しくは第２号の規定により罰金以上の刑に処せられ、 その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から２年を経過しない者
６ 動物の販売を業として営もうとする場合にあつては、絶滅のおそれのある野生動植物の種の保存 に関する法律（平成４年法律第75号）第57条の２（同法第12条第１項（希少野生動植物種の個体 等である動物の個体の譲渡し又は引渡しに係る部分に限る。）に係る部分に限る。以下同じ。）、 第58条第１号（同法第18条（希少野生動植物種の個体等である動物の個体に係る部分に限る。） に係る部分に限る。以下同じ。）若しくは第２号（同法第17条（希少野生動植物種の個体等であ る動物の個体に係る部分に限る。）に係る部分に限る。以下同じ。）、第63条第５号（同法第21 条第１項（国際希少野生動植物種の個体等である動物の個体に係る部分に限る。）又は第２項
（国際希少野生動植物種の個体等である動物の個体の譲渡し又は引渡しに係る部分に限る。）に 係る部分に限る。以下同じ。）若しくは第65条第１項（同法第57条の２、第58条第１号若しくは 第２号又は第63条第５号に係る部分に限る。）の規定、鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法 律（平成14年法律第88号）第84条第１項第５号（同法第20条第１項（譲渡し又は引渡しに係る部 分に限る。）、第23条（加工品又は卵に係る部分を除く。）、第26条第６項（譲渡し等のうち譲 渡し又は引渡しに係る部分に限る。）又は第27条（譲渡し又は引渡しに係る部分に限る。）に係 る部分に限る。以下同じ。）、第86条第１号（同法第24条第７項に係る部分に限る。以下同じ。） 若しくは第88条（同法第84条第１項第５号又は第86条第１号に係る部分に限る。）の規定又は特 定外来生物による生態系等に係る被害の防止に関する法律（平成16年法律第78号）第32条第１号
（特定外来生物である動物に係る部分に限る。以下同じ。）若しくは第５号（特定外来生物であ る動物に係る部分に限る。以下同じ。）、第33条第１号（同法第８条（特定外来生物である動物 の譲渡し又は引渡しに係る部分に限る。）に係る部分に限る。以下同じ。）若しくは第36条（同 法第32条第１号若しくは第５号又は第33条第１号に係る部分に限る。）の規定により罰金以上の 刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から２年を経過しない者 備 考
この書類の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
